- Опыт
- 11 декабря 2023, 18:02
- 5 минут
ПТСР у детей: как проявляется, что делать и чем могут помочь игры
В чем специфика посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у детей и подростков, как оно проявляется, чем мешает жить, как вести себя родителям и что с ним в принципе делать, нам рассказала Елизавета Ключикова, психолог межрегиональной общественной организации «Игры будущего».
Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?
Согласно МКБ-10, ПТСР «возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие», которое оставило после себя травму. Расстройство характеризуется повторяющимися переживаниями этого события в навязчивых воспоминаниях, ночных кошмарах или мыслях. ПТСР нередко сопровождается депрессией и мыслями о самоубийстве.
Когда нам чего-то очень захотелось, например приобрести новые туфли или поехать куда-то, но этого не случилось и мы не получили желаемого, мы можем ощущать, что нас это очень расстроило, но ничего ужасного с нами не случилось, нам и нашим близким ничего не угрожало. Такое событие неприятно, но это не травма. Когда мы говорим о ПТСР, мы говорим в первую очередь о разрушении картины мира.
Разрушение картины мира является ключом для травмы в принципе. Наш мир полностью меняется, почва уходит из-под ног, то, во что мы верили, что мы знали, как себя вели, больше не работает. И нам приходится закладывать новый фундамент и строить новую реальность. Это непросто. Нормальная реакция для психики в такой момент — острое стрессовое расстройство, обычно человек находится в таком состоянии один — три месяца после травмы. Оно проявляется через ночные кошмары, чрезмерное эмоционирование, ощущение того, что жизнь больше никогда не будет приносить счастье и радость. Примерно за три месяца психика с этим справляется: ей удается вписать травматическое событие, которое произошло, в картину мира, пусть даже и с некоторым скрипом, как-то осмыслить его, объяснить и найти новые точки опоры.
Если за три месяца острая стрессовая реакция не прошла, симптомы продолжают наблюдаться у человека и дальше, то речь уже идет о ПТСР. ПТСР — это стрессовое расстройство, которое не проходит само по себе в течение долгого времени.
А тут можно подробнее почитать про ПТСР 👺
ПТСР у детей
В разговоре о ПТСР у детей следует для начала обозначить защитные факторы и факторы уязвимости.
Фактор уязвимости: ребенок в принципе более беззащитное существо по сравнению со взрослым, поэтому для того, чтобы у него возникло ощущение беспомощности, часто хватает мелких воздействий.
Защитный фактор заключается в том, что картина мира ребенка более пластичная. Все то, что мы называем картиной мира, — это наши кристаллизованные представления о том, как все должно быть, — получает свой каркас примерно в первые пять лет жизни. До этого возраста ребенок может очень много чего воспринять и отнестись к этому спокойно. После он начинает сравнивать поступающую информацию с уже сформированным представлением о мире.
Есть еще одна важная задача: в самом раннем возрасте, до года, родителям надо помочь ребенку сформировать чувство базовой безопасности. Это то чувство, когда мы живем с ощущением, что мир — это достаточно дружелюбная, относительно спокойная среда и если с нами что-то случится, то нам помогут и мы справимся. Поэтому человек может спокойнее экспериментировать, пробовать что-то новое и быть уверенным, что ничего страшного не произойдет.
Если в раннем детстве у ребенка не было опыта безопасного пространства, например если по отношению к нему дома применялось физическое, эмоциональное или сексуализированное насилие, то у него развивается не ПТСР, а КПТСР — комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.
Отличие ПТСР от КПТСР заключается в том, что ПТСР — это как жить с целой ногой, а потом сломать ее. Через какое-то время кости срастутся. В случае с ПТСР у человека есть воспоминания о безопасности, на которые можно опереться. КПТСР — это как будто бы у человека кости изначально правильно не сформировались. Тут человек не может опереться на воспоминания о безопасности, потому что их нет, он не знает, что это такое. Соответственно, логика тут работает немного по-другому, и основная задача для работы — собрать первичное переживание безопасности, которого никогда не было.
Еще одна особенность ПТСР — это не локальная, а генерализованная реакция. Например, если ребенка покусала собака, это может перерасти в специфическую фобию, он может бояться контактировать даже с изображениями животных. Но если нет других реакций — флешбэков, ночных кошмаров и так далее, то это просто яркая реакция конкретно на собаку. Ребенка можно будет постепенно адаптировать к собакам и помочь ему преодолеть страх.
А ПТСР — это находиться все время в режиме выживания. Такое состояние захватывает все бытие человека, и в нем на самом деле тяжело находиться. Тут можно вспомнить графическую новеллу «Маус», отца художника, Владека Шпигельмана, который рассказывает сыну, как прошел через гетто, Освенцим и «марш смерти» на Дахау. Он давно уже не там физически, но эмоционально он не освобожден.
Признаки ПТСР у ребенка
Есть специальная детская шкала симптомов ПТСР, согласно которой психологи проверяют состояние ребенка.
Среди симптомов:
- возникающие против желания мысли о травмирующем событии;
- ночные кошмары;
- бессонница;
- повторяющееся ощущение того, что событие снова происходит, если в поле внимания появляются определенные вещи, предметы, звуки и так далее;
- физические реакции тела на воспоминание: учащенное сердцебиение, боль в животе, в голове, потливость;
- попытки избегать того, что напоминает о событии;
- ощущение того, что событие — вина ребенка;
- пропажа интереса к тому, что раньше нравилось;
- раздражение и злость;
- отчуждение от близких людей;
- аутоагрессия;
- проблемы с концентрацией.
Главный критерий патологии — не наличие необычных феноменов, а то, что эти феномены нарушают течение нормальной жизни человека.
Методы лечения ПТСР у детей
Для детей, как и для взрослых, один из самых эффективных методов лечения ПТСР — когнитивно-поведенческая терапия. В ней есть специальный протокол работы с травмой, в том числе и детской, — он называется травма-фокусированная поведенческая терапия, она есть в адаптации для детей, а есть в адаптации для подростков.
Это определенный набор навыков саморегуляции, например как правильно дышать, как называть эмоции своими словами и прочие аналогичные вещи, после обучения которым следует экспозиционная часть — когда человек сталкивается с тем, с чем он сталкиваться не хочет.
ПТСР работает так: мы сталкиваемся с чем-то пугающим, и мозг записывает все, что увидел в этой сцене, как возможные сигналы опасности. Если на вас напал человек в синей футболке и с рыжей бородой и это событие стало травматическим, то какое-то время после этого у вас могут быть нездоровые реакции и на синие футболки, и на рыжие бороды. Даже в самых безопасных контекстах. Конечно, в течение жизни человек так или иначе будет сталкиваться и с тем и с другим. Через некоторое время мозг набирает эту статистику, адаптирует и возвращает футболки и бороды в категорию «безопасное» — так проходит стрессовая реакция.
Но тревога побуждает нас к избеганию того, что нас пугает. Мы стараемся как можно меньше с этим контактировать, и если это успешно получается, то в таком случае необходимая статистика, показывающая, что объект безопасен, не набирается. Наоборот, это укрепляет позицию того, что «мы не встретились с синей футболкой и поэтому остались живы». Эта причинная связь крепнет, а каждый эпизод избегания подкармливает тревогу. Поэтому симптоматика ПТСР иногда имеет тенденцию нарастать.
Что происходит на терапии? На терапии мы начинаем человека побуждать в контролируемых, безопасных условиях сталкиваться с тем, с чем он сталкиваться не хочет. Взрослых мы просим раз за разом рассказывать произошедший эпизод во всех деталях, а с детьми чаще используется вариант, когда мы просим их написать рассказ или нарисовать комикс. И таким образом ребенок снова и снова возвращается к этому нарративу. Цель этой работы — в том, чтобы эмоции были «переварены» и воспоминание об этом событии больше ничего, кроме скуки, уже не вызывало.
Травматические воспоминания хранятся в голове не совсем правильным образом. Как работает обычное воспоминание? Мы получили впечатление, наш мозг пытается это осмыслить и загрузить в память. При этом воспоминания хранятся не как сенсорный поток, а больше как некий нарратив: у нас есть представление о том, что с нами произошло то и это.
Что происходит, когда мы сталкиваемся с травматическим воспоминанием? На нас высыпаются впечатления, и мы не можем их осмыслить, не понимаем, как вписать их в свою жизнь, и они застревают у нас в голове как непереваренный кусок пищи. Мы не можем превратить событие в историю и найти для него подходящие слова. Оно может всплывать отрывками, которые не складываются в когерентную историю. И одна из задач составления рассказа о травме как раз в том, чтобы «допереварить» воспоминание, тогда оно перестает быть «вечным настоящим» и становится прошлым.
Игровая форма лечения ПТСР у детей
Межрегиональная общественная организация «Игры будущего» разработала специальную игру для детей и подростков, которая помогает справиться с ПТСР, сделана она также на базе когнитивно-поведенческой терапии.
Тут опять важно, что травма побуждает нас к избеганию. Человеку сложно о ней говорить, он не хочет этого делать и увиливает, даже неосознанно, от этих разговоров. Игра делает противоположное, она человека заманивает. Потому что по определению игра — это то, чем мы занимаемся для удовольствия. В эти ролевые игры в формате живого действия мы вложили эффективный и безопасный инструментарий, который используется в работе с детьми и подростками, — стандартные техники саморегуляции, первый этап, которому ребенок обучается и после которого он может управлять своим состоянием. Мы не пошли в тяжелые штуки, связанные с нарративом о травме, так как это работа для индивидуальной терапии, там могут обнаружиться вещи, с которыми не справится игротехник. Игра отлично подходит для самого начала работы, чтобы появились ресурсы справляться с собой и понимание, что событие можно сложить в слова.
Групповые игры хороши тем, что небольшое количество взрослых с не очень большим уровнем подготовки, могут охватить большое количество людей. Это похоже на методологию первой психологической помощи. В чем ее смысл? Когда человек попадает в травмирующую ситуацию, у него есть ровно сутки, чтобы в этот сюжет вписалась информация о том, что «я был не один и мне помогли». Если помощь пришла только на вторые сутки, то это уже другой сюжет: «я был один, был беззащитен, кто-то пришел, но было уже поздно». Во втором случае вероятность развития травмы гораздо выше, потому что есть ощущение беспомощности и незащищенности.
Групповые игры действуют в похожей логике, задача заключается в том, чтобы минимально подготовленные люди, обладающие базовым необходимым набором знаний, могли оказать первичную помощь как можно большему количеству людей. Игротехник не психолог, не психотерапевт, но это человек, способный дать группе детей некоторое количество навыков саморегуляции, которые позволят им потом легче входить в терапевтическую работу. И это оказалось очень эффективно.
Как родителям поддержать ребенка с ПТСР?
- Позаботиться о себе.
Тут работает правило «сначала надеть кислородную маску на себя, потом помочь другому».
Если ребенок побывал в травматической ситуации, значит, родитель тоже в ней побывал. Травматическая ситуация — это когда плохое могло случиться или случилось с нами и нашими близкими. У родителя это страх за другого. Но он тоже очень мощный и разрушительный. При этом ребенок часто бывает идентифицированным пациентом, человеком, про которого понимают, что ему нужна помощь, а родитель — нет, он так зачастую не воспринимается и не воспринимает себя сам. Это же с ребенком случилось что-то плохое, а взрослый при этом тоже не в ресурсе, ему тоже снятся кошмары, у него тоже разрегулированы эмоции, ему может быть очень тяжело слушать детский нарратив о травме, который при этом обязательно должен быть рассказан, чтобы ребенок преодолел ее.
Начальный этап травма-фокусированной терапии — это параллельная работа отдельно со взрослым и отдельно с ребенком, направленная на восстановление их ресурсов и обучение их навыкам саморегуляции.
- Слушание.
Когда обе стороны готовы к этому, ребенок начинает рассказывать свой нарратив о травме, а родитель его слушает и поддерживает. Но важно, чтобы это происходило после подготовки, чтобы не случилась викарная травма, или травма свидетеля, — тип стрессовой реакции, возникающий, когда человек становится свидетелем боли других людей.
- Дать проживать эмоции.
Особенно гнев. Дети и взрослые, которые пережили травму, могут быть очень раздражительными и враждебными по отношению к самым близким людям. Потому что если в момент травмы рядом никого не было, а это является одним из условий травмы — ощущение одиночества и беспомощности в момент травмирующего события, — у человека остается ощущение обиды на тех, кто не помог, не поддержал и не был рядом. Это друзья, члены семьи и все близкие люди, они в первые месяцы после травмы могут сталкиваться с большим количеством агрессии. Но из-за этого не надо держать зла, не надо обижаться. Нужно постараться понять, что это естественная реакция, хотя и неприятная, когда ты пытаешься поддержать другого, а он ведет себя так, как будто тебя ненавидит. Но и она постепенно пройдет.
Спасибо, что дочитали до конца!
Знания
Опыт