«Большинство людей в мире не умирает от них»: все о тромбах, тромбозах и тромбоэмболии

Зачем этот текст?

Тромбоз и тромбоэмболии относятся к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Они могут стать причиной таких фатальных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, ишемия брюшной полости и гангрена конечности. По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире, от которой ежегодно умирает 17,9 миллиона человек. А в России, по данным Росстата, в 2022 году из-за болезней кровообращения умерло 831 557 человек, что составило 43,8% всех случаев смерти в стране. 

При этом ВОЗ отмечает, что большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить с помощью своевременной профилактики и корректировки образа жизни. Например, отказаться от употребления табака и алкоголя, наладить питание и регулярно заниматься спортом. А пациентам, которые уже страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями или находятся в группе риска, необходимо раннее выявление, консультирование с врачами и при необходимости назначение препаратов. Такие простые способы могут спасти и продлить жизнь. 

Наталья Корявцева, врач-невролог и медицинский эксперт фонда борьбы с инсультом «ОРБИ», отвечает на самые важные и немного тревожные вопросы о тромбообразовании. 

Что такое тромб? 

Тромб — это сгусток крови в просвете кровеносного сосуда. Он находится на стенке сосуда и перекрывает ток крови. 

Что такое тромбоз?

Тромбоз — процесс образования сгустков крови, который может затруднить или вовсе остановить нормальный кровоток. 

Что такое тромбоэмболия?

Эмбол — все, что свободно плавает в просвете сосудов. Если тромб отрывается, он становится тромбоэмболом и летит по току крови, пока не застрянет и не перекроет, закупорит сосуд, после чего развивается клиника острых заболеваний и тяжелых состояний.

Какие тромбозы бывают? 

В клинической практике тромбозы подразделяют на венозные и артериальные в зависимости от того, где они образовались: в венах или артериях. Самые опасные — флотирующие тромбы: одним своим концом они прикреплены к сосудистой стенке, а другим — свободно плавают (флотируют) в просвете сосудов. Также бывают аневризматические тромбы: они образуются в месте, где сосуд патологически расширен, — в аневризме. 

Почему образуются тромбы?

Тромб является необходимым явлением системы гемостаза. Гемостаз — система биологических процессов в организме, которая обеспечивает сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а также предупреждает и останавливает кровотечения. Процессы свертывания и противосвертывания крови у здоровых пациентов сбалансированы. Соответственно, процесс образования тромбов также необходим организму, потому что он защищает его от кровопотерь. Если вы порежетесь, в этом месте тромбоциты и фибриноген (противосвертывающая система) образуют тромб, который закроет повреждение и остановит кровотечение. 

В какой момент тромбы становятся опасными?

Патологическими они становятся, когда эти системы нарушаются и тромбы перестают быть защитным механизмом, призванным восстановить целостность поврежденного сосуда. 

Каковы причины возникновения тромбозов?

Немецкий ученый и патологоанатом Рудольф Вирхов составил «триаду Вирхова», которая объясняет причины формирования тромбов. Он назвал три обязательных условия для образования тромбов:

1. ухудшение состояния внутренней сосудистой стенки — повреждение артерии или вены;
2. замедление или турбулентность кровотока;
3. изменение физических свойств (вязкости) крови — нарушение баланса между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В народе такую кровь называют густой.

Если эти три компонента существуют одновременно, в этом месте происходит образование тромба. 

Что приводит к этим трем факторам?

1. Изменение состава крови: форменных элементов и клеток крови становится больше, чем должно быть, а жидкой части, наоборот, меньше.
2. Нарушение взаимодействия сосудистой стенки с тромбоцитами.
3. Снижение концентрации факторов, которые находятся в противосвертывающей системе, или, наоборот, усиление активности факторов свертывания крови. Часто это происходит по генетическим причинам.
4. Как причина тромбообразования сейчас изучается такое вещество, как гомоцистеинаминокислота, необходимая для метаболизма  : его повышенная концентрация в крови (гипергосмоцистеинемия) считается тромбогенным состоянием.
5. Появление в крови патологических веществ — волчаночных антикоагулянтов, антител к кардиолипину, из-за которых человек сталкивается с таким аутоиммунным заболеванием, как антифосфолипидный синдром.
6. Онкологические (опухолевые) заболевания — также частая причина тромбоза.
7. Прием некоторых препаратов. 

В каком возрасте обычно появляется патологическое тромбообразование? 

В медицине считается, что возраст старше 40 лет уже является фактором риска и с его повышением склонность к тромбообразованию растет. Но некоторые исследователи пишут, что венозные тромбозы чаще случаются в возрасте от 20 до 50 лет.

Кроме возраста, какие еще есть факторы риска?

1. Лишний вес и ожирение, которое, как правило, сопряжено с рядом патологий. Например, развивается метаболический синдром, при котором соотношение плохого и хорошего холестерина меняется. А также быстро прогрессирует атеросклероз, а атеросклеротические бляшки — это те места в наших сосудах, на которых могут формироваться артериальные тромбы. Они могут полностью закупорить сосуд и перекрыть кровоток, что может привести к инсульту, гангрене и острой ишемии.
2. Госпитализация в стационар или длительный постельный режим: если человек неподвижно лежит больше трех суток, это очень сильно провоцирует тромбообразование.
3. Травмы и переломы ног.
4. Беременность и послеродовой период, поэтому женщинам всегда необходимо консультироваться по поводу профилактики тромбоза.
5. Прием оральных контрацептивов, гормональная терапия.
6. Варикозное расширение вен — заболевание, которое приводит к изменению структуры вены: там, где есть извитость и расширение сосудов, меняется структура кровотока, и он замедляется.
7. Онкологические заболевания: у онкологических пациентов в большинстве случаев меняются свертывающие свойства крови.
8. Хроническая сердечная недостаточность, при которой страдает свертывающая система крови.
9. Перенесенные инсульты и инфаркты.
10. Острые хронические инфекции и сепсис: очень часто тяжелые, летальные тромбозы бывают у пациентов, которые лежат в реанимации с пневмонией, сепсисом и другими инфекционными заболеваниями.
11. Курение очень агрессивно воздействует на внутреннюю сосудистую стенку.
12. Генетическая предрасположенность — если в семейном анамнезе были случаи тромбозов или ранние (до 45 лет) инфаркты и инсульты.
13. Длительные авиаперелеты или путешествия на поезде или машине. Скорость кровотока снижается, когда человек долго находится в сидячем положении: движение ограничено, мышцы не двигаются. Но длительные путешествия опасны, только если у человека есть и другие, дополнительные факторы риска в анамнезе. Если здоровый человек проведет несколько часов в поезде или самолете, тромбоз не случится. 

Как формируется тромб? 

Тромб состоит из ряда компонентов: фибрина (такие ниточки) и клеток крови. Когда в сосуде есть повреждение или воспаление, клетки крови распознают это, и тогда на помощь приходят тромбоциты и другие форменные клетки крови. Они подают химические сигналы, и там начинают концентрироваться другие факторы свертывающей системы. И таким образом постепенно в этом месте может формироваться сгусток из этих химических веществ и клеток крови. Такой же процесс может происходить в венах или в полостях сердца.

Почему тромб в какой-то момент может оторваться?

Свежий тромб — это мягкая, желеобразная структура, поэтому в первые дни тромбообразование очень опасно. И перепад давления, сокращение и изменение тонуса сосуда становятся причиной отрыва тромба от стенки сосуда. Это может произойти из-за подъема артериального давления, интенсивной физической нагрузки или даже посещения бани или сауны. Однако часто отрыв тромба происходит и во сне. К сожалению, у нас очень много пациентов именно с ночными инсультами — во сне так же часто бывают перепады артериального давления. 

А иногда и вовсе не нужно никакого серьезного воздействия: в какой-то момент тромб может стать достаточно большим и оторваться из-за своей массы или длины. Дело в том, что тромб — это нестабильная структура. Если человек порезался, то образовывается маленький тромб, который в норме сам рассасывается. А если тромб патологический, он склонен к увеличению. Когда он разрастается, как правило, образуются флотирующие тромбы, которые отрываются из-за своих физических размеров.

А можно почувствовать, что сейчас оторвется тромб?

Это очень мгновенное событие, поэтому сам момент вряд ли можно ощутить. Однако сразу же после отрыва тромба, буквально через несколько секунд, появляются симптомы тромбоэмболии. Если закупорена артерия, развивается острая ишемия. Артерия отвечает за кровоснабжение органов, а если она перекрывается, то и кровь перестает поступать в органы. Если в сердце не доходит кровь, то случается инфаркт миокарда, а если в мозг — инсульт. 

Тромбоз вен может протекать не столь остро. Вены есть поверхностные и глубокие, соответственно, симптоматика разная. Однако в большинстве случаев такая история происходит именно в ногах — в поверхностных венах. Человек начинает чувствовать боль в ногах по ходу тромбированных вен, наблюдает локальную отечность и покраснение кожи по ходу уплотненной вены, повышенную чувствительность кожи, а также ухудшение общего самочувствия (слабость, недомогание, озноб, повышение температуры, как при инфекционных заболеваниях).

Более тяжелым состоянием является тромбоз глубоких вен ног или, например, вен брюшной полости. В таких случаях появляется резкое чувство распирания, тяжесть в ноге, боль по внутренней стороне голени и бедра, отек всей конечности. Кожа становится бледной и синюшной, нога — горячей. Однако в некоторых случаях тромбоз глубоких вен поначалу может протекать бессимптомно, и человек начинает что-то чувствовать, только когда заболевание прогрессирует. 

Если развивается тромбоэмболия, например, легочной артерии, обычно появляются тяжелые и неотложные симптомы. Человек может начать задыхаться, чувствовать боль в груди и затылке, терять сознание. Наблюдаются ярко выраженная слабость, потливость, страх смерти, одышка и тошнота. 

Как часто отрыв тромба приводит к смерти? Если у человека отрывается тромб — это же не значит, что он сразу же и 100-процентно умрет? 

Нет конечно. Вспомним механизм образования тромбов: человек порезал палец, в течение нескольких минут кровь остановится, то есть тромб формируется в первые секунды повреждения. 

Да, он может образоваться в каком-то патологическом месте и сразу же оторваться, но это не происходит у всех людей. Несмотря на то что тромбозы — распространенная история, большинство людей в мире не умирает от них. Человеку нужно иметь несколько факторов риска, чтобы появилась склонность к патологическому тромбообразованию и летальному исходу. И такие пациенты, как правило, регулярно проходят необходимые обследования, контролируют свое состояние и принимают специальные препараты. 

Также надо понимать, что тромбы могут образовываться в сосудах разного калибра, разного размера. Это может быть крошечный тромб, который оторвется и закупорит маленькую вену или артерию, что не приведет к симптоматике и опасному заболеванию. А может образоваться очень большой флотирующий тромб, при отрыве которого происходит, например, тромбоэмболия легочной артерии, летальность которой составляет 30%. 

Но, к счастью, летальные исходы от тромбоэмболии случаются очень редко. Чаще всего возникают только состояния, которые можно лечить: даже тяжелейшую тромбоэмболию легочной артерии в 60% случаев нам удается стабилизировать и вылечить. Да, у человека происходит инфаркт части легкого, но он остается жив. 

Как избежать тромбоэмболии и тромбозов?

Необходимо соблюдать общие рекомендации и корректировать свой образ жизни.

1. Отказаться от вредных привычек (курения и алкоголя). 
2. Проводить больше времени на свежем воздухе.
3. Бороться с гиподинамией — обеспечить регулярные и адекватные физические нагрузки.
4. Следить за весом.
5. Сбалансированно питаться: средиземноморская диета мировым медицинским консенсусом определена как способ профилактики всех сердечно-сосудистых заболеваний. Такой тип питания оказывает и антитромботическое действие, замедляет прогрессирование атеросклероза, а также обладает противовоспалительным характером.
6. Соблюдать сбалансированный питьевой режим: необходимо выпивать суточную норму жидкости, чтобы не происходила гемоконцентрация — сгущение крови.
7. Укреплять иммунную систему: прогулки и закаливание помогают предупреждать развитие инфекционных процессов.
8. Правильно организовывать режим дня.
9. Если есть варикозная болезнь или склонность к отечности — носить компрессионный трикотаж (гольфы или чулки).
10. Планировать длительные путешествия на самолете или автомобиле, например заранее приобрести компрессионный трикотаж.
11. Не носить одежду, белье и аксессуары, которые очень сильно сдавливают отдельные части тела. Это тугие пояса, корсеты, а также неудобная обувь. Считается, что высокие каблуки тоже неполезны, поскольку происходит сокращение икроножных мышц, они замирают и кровообращение в ногах меняется.
12. Избегать термических перепадов — переохлаждений и перегреваний.
13. При любых жалобах обращаться к врачу: вовремя проведенная профилактика тромбозов и тромбоэмболии уменьшает риски.

Некоторые виды алкоголя, наоборот, даже полезны для профилактики тромбообразования — миф или правда?

Действительно, есть исследования, которые говорят, что низкие дозы алкоголя обладают профилактическими действиями в вопросах развития атеросклероза и тромбообразования. Но эти исследования недостаточно высокого качества, чтобы брать их за руководство к действию.

Более того, достоверно известно, что высокие дозы алкоголя обладают тромбогенными действиями. Потому что алкоголь изменяет свойства крови, влияет на сосудистую стенку, провоцирует перепады артериального давления и прогрессирование артериальной гипертензии и атеросклероза. Поэтому алкоголь считается той вредной привычкой, которую мы советуем исключить для профилактики тромбообразования. Этой же точки зрения придерживается ВОЗ.

Нужно ли регулярно ходить к флебологу, делать УЗИ нижних конечностей и сдавать анализы?

Это имеет смысл, если у пациента уже есть конкретные жалобы (например, появилась отечность ног) или он знает, что в семье были случаи тромбозов. Но к флебологу стоит идти, когда диагноз не вызывает сомнений. А первично можно задать этот вопрос терапевту — рассказать о том, что беспокоит, чтобы врач определил наличие повышенных рисков и целесообразность посещения флеболога. Любые обследования должны проводиться по показаниям. Если у вас есть факторы риска — обследуйтесь, если вы тревожитесь без оснований — лучше начать с курса психотерапии и работы с фобиями. 

Если человек проверился, у него не выявлено никаких патологических изменений, он может жить спокойно?

Спокойно жить нужно. Это обязательно и очень важно, поскольку ухудшение психоэмоционального состояния может приводить к прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний. 

Система здравоохранения предполагает диспансеризацию, которую в идеале должны проходить все люди (даже если они абсолютно здоровы и у нет никаких жалоб) с определенной периодичностью. В каждой возрастной группе есть необходимый перечень обследований, в том числе УЗИ сосудов и анализы свертывающей системы крови. Поэтому если вы регулярно посещаете врача, озвучиваете ему все свои жалобы, он знает ваш семейный анамнез, то вы не пропустите возникновения новых факторов риска. А если что-то выявится — вы вовремя начнете заниматься этим состоянием. Резко такие патологии не возникают, поэтому дополнительно тревожиться по этому поводу, если доктор сказал, что у вас все в порядке и факторов риска нет, не нужно, для этого нет никаких объективных оснований. 

Как лечатся тромбы и лечатся ли?

Современная медицина предлагает два вида терапии.

1. Консервативная терапия. Принимаются антикоагулянты — препараты, которые растворяют тромбы и препятствуют дальнейшему тромбообразованию. Люди с серьезными факторами риска принимают эти препараты пожизненно. Иногда их назначают на период беременности и родового периода, если у женщины есть повышенные риски тромбообразования.
2. Сосудистая хирургия. Применяются эндоваскулярные малоинвазивные методики: хирурги могут растворять тромбы в сосуде или проводить тромбоэкстракцию — через разрез в сосуде маленькой проволокой вытаскивать тромб. При инсульте иногда проводят тромболизис: пациенту в вену вводят препарат, который распространяется по всему сосудистому руслу и растворяет все тромбы. Но это скорая помощь, такой метод показан только в редких случаях. 

Чаще всего пациентам назначается прием антикоагулянтов (в виде таблеток или уколов), которые эффективно останавливают прогрессирование тромбообразования. Польза от приема этих препаратов значительно превышает риски, а качество жизни при этом не страдает. 

Если человек находится в группе риска, что ему делать? 

Если у человека есть факторы риска и он знает об этом — это не повод тревожиться, это повод действовать, заниматься профилактикой или лечением конкретных состояний. Если человек, например, не выиграл генетическую лотерею и у него есть предрасположенность к тромбообразованию, он просто должен пойти к врачу. Мы знаем, как с этим бороться, врачи дадут все необходимые рекомендации и назначат лечение. Главное — знать врага в лицо. Бояться — точно не выход, фобии — путь в никуда.